Adresgegevens
Medi-Cash    
Johannes Calvijnlaan 9 Telefoon: 020 889 39 65 E-mail: info@medi-cash.nl
1185 BL Amstelveen Fax: 020 345 59 16 Website: www.Medi-Cash.nl

Contact-formulier
Vul geheel vrijblijvend onderstaand contact-formulier in en een deskundige van Medi-Cash neemt
zo spoedig mogelijk contact met u op. Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.
Geslacht Dhr Mw
Achternaam en voornamen *

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats *


Telefoonnummer *

Geboortedatum

E-mailadres

Toelichting medische fout

Datum medische fout

Aansprakelijkheid erkend:
ja    nee

Indien van toepassing: wie helpt het slachtoffer door het bij Medi-Cash aan te melden?
Geslacht Dhr Mw
Achternaam en voornamen

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

  * Deze velden zijn verplicht
Medi-Cash® is een geregistreerde handelsnaam van Löwenstein Litigation B.V. te Amstelveen.